乐鱼体育官网收藏丨等级医院评审现场考核500问（问科室主任、问长、问医生、问行政领导）问：你们科室医师分几个医疗组？本病区收治患者方向？病种？医生多少名？主任、主治各多少？两区专业不同，培训如何做？

　　问：科室有医院下达的质控指标吗？年初是否有科室计划？有没有目标？平均住院日管理？你们科室平均住院日是多少？

　　问：科室做的最大的手术是那种手术？是否有医院医疗高风险技术操作资质授权？这种最大的手术一年能做多少台？三四级手术比例？科室新技术新业务开展情况？

　　问：科室非计划重返手术室发生率？若手术医生就是高级医师，如何处理？查看非计划重返患者分析报告？有无质控分析？

　　问：病人转院如何办理？科室是否有公章？在谁手上？是否有用章规定？是否有院方下达的目标责任书？

　　问：晚上有几个医生值班？出院患者随访与指导流程 1. 问：你知道出现发热病人的处理流程吗？2. 有这方面的培训吗？怎么培训的？

　　查看消防安全疏散平面结构图？问：科室有几个消防栓？几个灭火器？位置分布清楚的指出来？现场查看。问消防培训多久做一次？问病房火灾怎么处理？问值班不多时着火怎么办？问灭火器会使用吗？里面是什么？问院内脆弱性分析前五项？

　　问：病区有多少个患者？各级别护理患者分别有多少人？护理人员多少？开放床位多少床位？是否有监护病房？

　　查看护理部监管记录，问：有没有和绩效挂钩？问是否知晓医院绩效分配方案？查看绩效管理，是否了解自己绩效？公开方式？个人签字确认？查看科内绩效分配方案？

　　问：今年医院重大事件？重大项目员工如何参与？员工建议如何反馈到领导那？你怎么知道你的建议被采纳？金点子有没有奖励？你有没有提什么意见？

　　问：今年有哪些培训？新进员工怎么培训？总培训有哪些内容？培训有没有考试？有没有培训制度？最近院感培训是什么时候？谁来培训的？

　　问：科室是否开展胃肠外营养？胰十二指肠切除术后如何解决患者营养问题？科室是否有对胃肠外营养进行培训？

　　问：有没有危重症病人转运记录？转ICU怎么做？查看转交接记录单 危重患者急诊科医生与病房如何交接？有无体现？

　　问：谁是你科药品管理员？请介绍备用药品如何管理？有备用药品基数没有？近效期的概念？明年2月份过期有什么标识？怎么处理？如果某药品快要过期了，你怎么知道药库有没有可以更换的新批号药品？药剂科对药品近效期怎么处理？假如我拿走了2瓶药，你怎么知道少了？有交记录吗？药品质量谁把关？11月份谁检查的？哪里有记录？这是什么标识?这里面装的是什么药品？

　　问：高警示药品如何管理的？备用药物有哪些？有基数管理吗？问：如果夜间急用药物没有怎么办？与住院药房关系好不好？如何证明很好？在哪里调查？由哪个部门组织的？

　　查看风险标识牌。问：责任风险如何评估?怎么干预?护理措施有哪些?怎么落实? 患者怎么活动？床头抬高多少？每天抬高多长时间？有无康复计划？谁落实？怎样观察？术后第6天，肌肉等收缩各项运动的目的？深静脉血栓的表现？

　　查输血科质控记录，问：血袋如何保存？双层垃圾袋装，用血袋转运箱立即送输血科，科内不保存，输血科保 存24小时

　　问：对医嘱有疑问时，怎么处理？无名氏的身份识别怎么做的？问：医嘱怎么核对？问：对医嘱有疑问时怎么处理？

　　问：你上班几年了？什么职称？平常用抗菌药物吗？你会开美罗培南吗？那你要用怎么办？那后面怎么办？

　　问主管医生：这个患者用的啥抗菌药物？用了多久？答：用的是阿莫西林，病人从来的时候一直用到现在，因为这个病人有胸腔积液，肺部感染，期间还有发热

　　问：医院对你们下达了抗菌药物的使用强度的目标值吗？多少？问：特殊使用级抗菌药物怎样使用？你的职称？你能开哪级抗菌药物？预防使用抗菌药物哪些品种？什么时候使用？头孢替唑剂量多少？用量依据是什么？这个病人什么时候开始用的？

　　问：抗菌药物分几级？你什么职称？你能开具什么级抗菌药物？你能开特殊级吗？限制级资格是如何取得的？你有没有药品处方权限？你为什么没有权限？如要使用怎么办？

　　教学：查看教学查房记录本 1.问：助理全科一年接收多少人？2.问：对培训人员科室怎么安排？3.问：你知道教学查房怎么做吗？

　　问：你工作几年，什么职称？可以完成哪些手术？医院是否有授权？什么部门发文件？手术授权的流程？什么情况下可以提出个人申请？开展多少例？什么方式审批？怎么调查？有什么支撑材料吗？

　　问：你们医院危急值类型有哪些？危急值以什么方式报告?如果对危急值结果有疑问时，怎么处理？科室常见危急值有哪些？你们科室是否有病理危急值？你们科室的危急值有哪些？危急值怎么通知你们？手术中怎么办？请问报告深静脉血栓危急值后，你们采取了那些措施？

　　问：你是什么职称？手术医嘱开出前需要完成哪些工作？术前知情同意告知有哪些？手术标识什么时候做？术前谈话什么时候进行？

　　问：今天有出院患者吗？这个患者做了什么手术？使用耗材没？有没有已做髋关节或膝关节置换术的患者？有没有术前谈话？什么手术？术前谈话什么时候？请问你们术前评估是怎么做的？评估哪些内容？术前讨论怎么做的？请问你们术前知情同意有哪些内容？请问除了以上内容，还有哪些知情告知？

　　问：你们科室是否有非计划患者手术？有几例？非计划再次手术，你们怎么处理？请问非计划再次手术由谁去做？如果患者的管床医生就是副主任医师，手术由谁做？请问非计划再次手术，科室是否有记录分析？

　　问：2020年不良事件发生多少例？是否有处理？是否有处罚？不良事件报告的形式？发生纠纷的不良事件怎么上报？上报了不良事件吗？哪里上报？今年ADR上报几起？请问不良事件的定义？请问不良事件的发生怎么上报？请工作人员现场演示不良事件上报 。

　　3. 医院是否有总体发展规划？年度计划？所有规划、计划的依据是什么？是否符合医院的宗旨与愿景？查看总结与实施情况的资料。

　　2.院务会，质量、安全、院感、护理管理例会，各专业管理委员会分别召开了质量讲评，院领导和全院中层干部全体参与。

　　3.医院领导利用院务会、院办公会、各专业管理委员会、各种管理培训、创建讲座和生活会的形式接受质量改进方面的培训。

　　7.医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？什么形式？如何知道这些形式是有效的？

　　9.安全不良事件。（1）如何处理出现的意外事件（包括死亡）、不良趋势和偏差？（2）作为医院领导是如何管理、控制这些安全不良事件的？（3）如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根本原因分析？请说明医院如何开展根本原因分析过程。（4）医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率？（5）医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员？

　　11.医院如何确保正确、合理的预算管理工作？所有预算是由谁负责管理/决策的？可跟踪至财务部门查看：（1）近几年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符合性。（2）近几年预算执行资料和预算调整报批资料。（3）预算细化分解情况和执行符合率。（4）预算执行进度分析、监督考核资料乐鱼体育官网。医院制定了预算管理工作制度。财务科徐科长以及预算工作管理小组可追踪至财务部门查看：答：1.基本符合；2、3、4.见财务科纸质材料。

　　13.医院如何确保对患者的合理收费？可以继续追踪抽查出院患者的收费情况，以及抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。

　　答：严格执行物价局的文件规定（具体由财务科主管物价的工作人员负责回答），实行“医疗服务价格管理制度”及“医疗服务价格公示制度”。

　　现场到病案科、出入院结算中心追踪抽查出院患者的收费情况；到财务科抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。

　　14.医院对重大经济项目的决策管理和工作流程如何？并有哪些人员参与？抽查重大经济事项的立项论证报告。

　　答：首先是承担该项目的职能部门准备项目相关资料及调研，然后组织监察、审计、财务及相关科室部门负责人进行讨论、将最终讨论结果通过主管院领导报送院务会决策，再提交相关报告到XXXXX或省XXXXX公司审批。

　　15.医院每年投入信息化建设、运行及维护的经费是否有预算？是否达到有关部门的要求？查看专职技术人员及培训经费配置情况，培训资料。

　　16.医院目前的信息化系统包括哪些？这些信息系统的建立是由谁决定的？现场查看：（1）信息系统的工作、运作情况，是否能确保所有信息的连贯性、及时性及有效性？（2）查看医疗质量管理部门是否能及时查询相关信息、医疗业务动态以及质量控制信息。答：包括HIS、LIS、PACS、RIS、CIS、OA办公系统等信息化系统，由网络信息中心申请，医院设备管理委员会和院务会讨论，网络信息中心参与招标采购而建立。

　　答：医院已经制定应对各种灾害的紧急应急预案，其中包括自然灾害。若发生自然灾害，医院将举全院之力，首要保证患者及医护人员的人身安全。若医院无法正常运作，将就近搭建临时医疗场所保证连续医疗服务。

　　答：有。全院性或规模较大的紧急事件处理指挥小组的组长为院长和，组员为医疗、护理、医技、职能部门应急管理小组成员。

　　答：首先制订了人员紧急替代制度，然后门诊有援助班排班表，病房实行一二线咨询班。业务量大的科室也制定了人员紧急替代制度。

　　23.医院是否有外包服务？如果有的话，包括哪些外包服务项目？对于与院外机构签订的外包服务是如何进行监控的？

　　答：首先申请单位举行会议或电话沟通，提供本年度社区健康教育计划，根据计划提前一周安排当月的健康教育。

　　28.与员工沟通（1）作为医院的领导、管理者，您是如何看待员工对您以及对医院的意见的？（2）您是如何与员工进行沟通与交流的？（3）员工又是如何了解医院的情况及发展的？（4）医院是如何开展员工满意度调查的？如何使用这些数据？并且作为医院领导，您又是如何看待这些数据的呢？可以查看资料。

　　1.对个人意见，只要出于工作和对医院有好处，应该虚心接受；对医院意见，要坚持为民解难、分工负责、归口办理的原则，能处理的立即处理，要责成相关科室及时调查、处理和回复，做到件件有记载，事事有落实。

　　2.对院领导统一制定答案（个体化）。积极倾听、及时反馈、不同对象不同语言、保持理性、避免情绪化。

　　3.员工了解医院的情况及发展通过医院内外网站、文件、萍雅医讯报、宣传栏、微信群、办公例会和科主任长例会。

　　4.首先医院每年年底召开生活会，分两条线收集意见和建议，了解员工对医院领导班子及成员的满意度。一是医院党委通过支部收集各支部对医院各项工作以及院领导班子的意见和建议，形成书面材料上交至党委办公室汇总；二是纪委组织人员分若干个组到临床一线与科室主任、长、专家代表、离退休老同志代表面对面沟通，收集意见和建议；收集上来的各条意见由纪委监察办负责分类汇总，将分类的意见分发给主管院领导；医院召开生活会集中讨论如何解决职工的意见和建议，形成会议纪要发至相关部门协同解决。然后医院召开年度医院工作会议暨职工代表大会前都通过工会向职工代表收集题案，经领导班子集体讨论后形成书面答复并在职代会上宣布处理结果。并且每年的职工代表大会对院领导班子及成员进行评议，从德、能、勤、绩、廉五个方面对领导班子及成员进行评价，评价等级分优秀、称职、基本称职和不称职四个等级，评议结果现场封存交XXXXXXXXXX公司组织部领导，组织部分析统计后反馈至医院。

　　29.与病人沟通。（1）医院是如何开展病人满意度调查，以满足病人的需求与期望的？（2）病人满意度主要针对哪些病人？包括哪些方面？（3）除医院自身以外，是否还有第三方进行公开的社会调查与评估？（4）医院是如何使用病人满意度的数据的？查看相关资料。（5）如果病人第一次来医院看病，病人可以通过哪些方式了解他们所需的服务途径？医院采取哪些措施将病人所需的内容进行告知？可以结合现场查看的结果乐鱼体育官网。（6）病人若有问题、意见需要投诉、提意见的话，医院是否有提供投诉信箱或院领导接待日？

　　答：1. 医院监察科每季度开展一次满意度调查，监察科通过对患者满意度测评进行统分，纳入绩效考核中去。对患者提出的意见进行反馈给相关科室进行整改，通过持续改进提高病人满意度。各临床科室每月开展一次出院患者满意度调查，各科室对本科患者的提出的意见建议，进行整改，落实到位。通过持续改进提高病人满意度。

　　2.住院病人、出院病人、门诊病人、急诊病人、ICU病人、手术病人等，包括对诊疗医院环境、诊疗过程、医护人员态度、技术、对外公开、医患沟通、廉洁行医等方面。

　　30.查看员工档案，看相关的内容是否完整，查看员工档案中医生、、技术人员是否包括相关的证书、上岗证，以及相关证书的有效性。

　　3.科教科负责全院职工的继续教育，具体培训的提供者或实施者为：科室高年资的老师，医院邀请的授课老师、专家，各种学术组织和国内进修的医院。

　　答：医院针对本院医护技人员有定期培训、知识讲座、外出进修学习、学术会议交流、等医学教育活动，针对外来医护技人员有医护技人员进修、住院医师培训、专科医师培训、专科培训、各种专业或相关专业的讲座、学术交流会议、等医学教育活动。

　　1.医院每年年底召开生活会，分两条线.每年的职工代表大会对院领导班子及成员进行评议，评议内容：德、能、勤、绩、廉五个方面；参加评议人员：

　　答：是。在岗前培训时，各主要职能部门介绍其部门的基本情况，新员工到科室后科主任再介绍本科室。

　　46.有没有来自外院的专家/外籍专家？其就医资格和权限如何规定？其档案由谁保存？保存在何处？操作和诊治结果由谁监督？我们有没有观察其是否是一个合格的医生？其做的事是否正确？

　　51.医院每年的科教经费投入占医院总收入的百分比？科研经费的投人情况、纵向课题经费匹配情况。

　　60.医院是否组织相关紧急状况的演习？有哪些工作人员参与？多久演习一次？查看相关演习总结和整改措施资料。

　　64.医院的紧急预案包括哪些？多久更新？如何在全院开展培训？现场查看医院每栋楼、每个病房中是否都贴有各项事件的紧急预案。答：公共应急预案类：突发事件应急预案、火灾应急预案、自然灾害发生应急预案及处理流程、停电应急预案、停水应急预案、泛水应急预案、重大盗窃案应急预案与处理流程、医疗废物流失、泄露和扩散应急预案、节假日夜间应急工作预案、食物中毒应急预案、危险品安全事件处置应急预案；医疗相关应急预案；医院信息系统故障应急预案；医院感染暴发应急预案；医疗投诉与纠纷应急预案；紧急用血应急预案；收治传染病患者的应急预案；手术患者错误应急预案；手术患者手术部位错误应急预案；放射性污染应急预案；各种传染病职业暴露后应急预案；病案安全应急预案；患者信息安全应急预案；化学危险品溢出与暴露应急预案；职业安全防护应急预案；XXXXX合作医院重大突发事件应急医疗救援预案。2年更新一次。根据培训内容来决定组织培训的职能部门，个职能部门常规有相应培训计划。需各栋楼、病房粘贴好紧急预案海报备查。

　　65.如何管理应急物资、设备？（1）查看应急物资、设备管理制度和储备计划。（2）现场查看应急物资、设备储备情况。（3）应急物资、设备是否定期维护、保养，查看使用记录。（4）根据应急物资、设备备用目录，抽查呼吸、复苏装置和药品，标识是否明显？是否呈备用状态？答：

　　2.我院应急物资有些固定储存，多数采用订单式合同临时采购，在应急情况下随时可以将应急物资准备到位。3.因我院应急物资有些固定储存，定期维护、保养，由设备科和后勤部负责，采用订单式合同临时采购的应急物资、设备定期维护、保养，由物资供应单位定期实施。

　　72.医院对不同种类信息（如：病历、档案等）是否有相应的隐私保护及保密的安全级别？查看相关文件。

　　73.查看档案管理规章制度，现场查看案卷及目录、归档范围和保管期限、保密、借阅、鉴定销毁、库房环境等环节，以及档案信息化情况，以确保归档的完整性、及时性。答：我院人事科、档案室、病案科分别按照人事档案管理制度、综合档案管理制度、病案管理制度对储藏的档案进行管理。

　　74.查看图书馆工作制度和信息服务制度，现场查看图书馆环境、场地面积、开放时间和计算机配备数量能否满足员工需要，是否提供网络文献数据库检索服务（中文、外文）。

　　76.查看重大经济事项决策与分级负责的跟踪记录，成本效益分析资料，责任追究和职代会报告记录。

　　80.医院如何对成本管理并控制？查看相关文件乐鱼体育官网、实施方案和流程、成本核算人员的岗位职责;现场查专职成本核算人员资质，查看月报表、季度、半年和年度专题分析报告。

　　87.医院是否定期开展医德医风相关会议？是否对存在问题进行整改？查看会议记录，对存在问题的整改措施和效果评审评价资料。